מחלת פרטס Legg Calvé Perthes Disease

ד"ר וייגל דניאל, היחידה לאורתופדית ילדים

מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל

(פורסם בכתב עת לרופאים הרפואה update גיליון נובמבר 2011)

כללי:

מחלת Legg Calvé Perthes, (להלן - מחלת פרטס), הינה אחת מן המחלות בהן ניכרת עדיין אי הסכמה בתחומים רבים. בסקירה זו ננסה לעמוד על הקושי בהבנת המחלה והקושי בהסכמה על הטיפול בה. יחד עם זאת קימות מספר עובדות הברורות לעוסקים בתופעה: בבסיס הבעיה – הפרעה בזרימת דם לאפיפיזה של ראש הירך. אירוע זה מביא לרצף תהליכים אשר גם עליהם קימת הסכמה: העצם הניזוקה מוחלפת בעצם חדשה בתהליך של ספיגה ובנייה מחדש. שינויים בתכונות המכאניות של ראש הירך בתקופה זו הם הגורמים לעיוות ראש הירך. עיצוב הראש לצורתו הסופית מתרחשת במהלך תהליך ההתבגרות ועד לסיום הצמיחה. חומרת המחלה משתנה ממקרה למקרה. מעורבות דו צדית קיימת ב 10עד 20 אחוז מן המקרים. שכיחותה מקסימלית בקבוצת הגילים 4 עד 12 שנים. שכיחותה בבנים X4-5 יותר מאשר בבנות. עובדות אלו אינן שנויות במחלוקת.

עיקר הפרסומים במחלת פרטס עד היום מתרכז באטיולוגיה אפשרית, אפידמיולוגיה ומדדים פרוגנוסטים של המחלה. אי בהירות קיימת בכל אחד מן התחומים האלו, לא כל שכן בהשפעת הטיפולים המוצעים. השאלה האם ניתן בכלל להשפיע על המהלך הטבעי של המחלה צריכה להתבסס ראשית על הבנת האטיולוגיה, הכרת המהלך הטבעי והפקטורים הפרוגנוסטיים שלה. בכל אלו קיימת עדיין אי בהירות כמובא בהמשך.

היסטוריה:

שמה של המחלה נגזר משמותיהם של שלושה חוקרים שתיארו את התופעה בשנת 1910 Arthur Legg האמריקאי, Jacques Calvé הצרפתי ו George Perthes מגרמניה. קדם להם בשנה Henning Waldenström השוודי אשר תיאר את המחלה, אך ייחס את נוכחותה לשחפת של מפרק הירך[1]. בעוד ש Legg תיאר את המחלה כתוצאה מחבלה הגורמת להשטחת ראש הירך[2], שיער Perthes כי מדובר בתהליך דלקתי ניווניarthritis deformans juveniles של מפרק הירך בדומה לאוסטיאוארטריטיס במבוגרים[3] . Calvé יחס את התופעה לאיחור בהתגרמות ראש הירך. שותפו של Perthes לעבודתו היה פתולוג בשם Schwarz שהיה הראשון לתאר את אספקת הדם לראש הירך[4] , ותרם להבנה של Pertes את המחלה כתהליך המגביל את עצמו (Self limiting) שאינו דלקתי, הפוגע באפיפיזה עם שלבים של הרס ובנייה מחדש [5]. העבודות הפתולוגיות של Perthes וגם עבודות דומות מאוחרות יותר הדגימו איים סחוסיים בראש הירך הנגוע והעדרם של תסנינים דלקתיים, עובדה שהביאה את החוקרים לקבוע שמדובר בתופעה מקבוצת המחלות Osteochondritis. Phemister (1921) היה הראשון לתאר את הממצא ההיסטולוגי האופייני של שילוב עצם נמקית, רקמת גרעון, שרידים של עצם ישנה ונוכחות עצם חדשה בתהליכה בנייה. כמו כן הדגים נוכחותם של אוסטיואקלסטים בריכוז גבוה. בשלב זה עדיין יוחס התהליך לזיהום או דלקת.[6]. Riedel היה הראשון להדגים תהליכי בנייה והרס (פעילות תאים אוסטיואבלסטים ואוסטיואקלסטים) המתרחשים בו זמנית באותו מקום. הוא תיאר איים של עצם מתה המוקפים ברקמת גרעון עשירה בתאי ענק. Riedel גם תיאר הרס של סחוס הגדילה עצמו והתעבות הסחוס המפרקי[7] . הסיווג הרנטגני הראשון המשמש בסיס לסיווגים מאוחרים יותר ניתן על ידי Waldenström שעקב אחר 22 חולים במחלה עד לבגרות[8] . הטיפולים הראשונים התבססו על נתונים אלו ועל התפישה הרווחת באותה עת שמנוחה מוחלטת היא מרפא לתחלואים רבים.

אתיולוגיה ואפידמיולוגיה:

הכרה בעובדה שבבסיס המחלה קיימת הפרעה באספקת דם, הביאה את החוקרים לבדוק גורמים העלולים להביא להפרעה בזרימת הדם לראש הירך, ובראשם הפרעות קרישה. התיאוריה שקימת הפרעה בהמסת קרישי דם – חסר פקטורים C ו S הגורם להיפופיברינוליזס הוכרה במשך זמן רב כגורם עיקרי להפרעה אך לא נתמכה על ידי עבודות מאוחרות[9]. הפרעות המטולוגיות כגון המוגלובינופתיות מסוג אנמיה חרמשית וטלסמיה נמצאו בקשר למחלה[10],[11]. הפרעות בזרימת הדם במערכת העורקית נמצאה כשנבדקה זרימת הדם לראש הירך בעורקים superior capsular ב 11 ילדים 5 חודשים לאחר תחילת הופעת התסמינים[12] עם עדות ברורה להתחדשות הזרימה במעקבים. הוכחה אחרת המדגימה הפרעה בזרימת הדם לראש הירך נמצאה בדרך של מיפוי עצם שהדגים תת קליטה מתמשכת בשלבים המוקדמים של המחלה[13] . הפרעות נמצאו גם בניקוז הורידי של ראשי הירך בחולי פרטס. לחץ מוגבר בוורידים המנקזים כמו גם ניקוז מוגבר דרך ורידים שונים מן הרגיל נמצאו בעבודות אחרות[14] . נמצא קשר בין חומרת הנזק לאפיפיזה כפי שנראה בצילומי רנטגן ומידת ההפרעה בניקוז הורידי[15] .

תאוריות אחרות קושרות את התופעה לילדים "מועדים למחלה" (predisposed child). פרופיל אפידמיולוגי של ילדים אלו מראה קשר למצבים של: הפרעות גדילה והתפתחות, חסר תזונתי, התפתחות וגדילה באזורים עירוניים צפופים[16] , הפרעות קשב וריכוז (ADHD)[17] , משקל לידה נמוך[18] , מצג פתולוגי בלידה, מצב סוציאקונומי נמוך, גיל הורים מבוגר, ולילדים מלידות מאוחרות במשפחות מרובות ילדים. איחור בגיל עצמות (שנתיים ואף יותר) שנמצא בשכיחות עד 89% מן החולים במחלה[19] . הפרעה הורמונאלית בהורמוני הגדילה שמתבטאת ברמת סומטומדין A ו C נמוכה נמצאה גם כן[20] . עבודות אחרות סתרו ממצאים אלו והדגימו דווקא פרופיל הורמוני גדילה תקין[21]. גורם חבלתי בילדים עם מחלת פרטס נמצא קשור במיוחד לילדים "מועדים למחלה" הנמנים על קבוצת הסיכון כנ"ל אולם כמו במצבים רבים באורתופדית ילדים, בראיה לאחור קים לעיתים קרובות סיפור חבלתי הנקשר נסיבתית בלבד למחלה. הקשר ל transient synovitis אינו ברור משום האופי הדלקתי ממילא המתלווה למחלה בתחילתה. יחד עם זאת במחקר רטרוספקטיבי נמצאה היסטוריה של transient synovitis בשכיחות של 1-3% מן הלוקים בפרטס.

שכיחות המחלה הינה בעייתית להערכה ואין נתונים לגבי שכיחותה בישראל. בעבודות אפידמיולוגיות בליברפול אנגליה, שם שכיחות המחלה היא מן הגבוהות באנגליה, נמצאה להיות 15.6 : 100,000 בקרב ילדים שגילם פחות מ 15 שנים[22]. טווח הגילים השכיח להמצאות המחלה הוא 4 עד 8 שנים. בקצוות קיימים מקרים המופיעים גם בגילים מאוחרים יחסית של גיל ההתבגרות. קים תיאור של מקרים בפעוטות בגיל שנתיים. בגילים אלו ההחלמה תמיד מלאה ויש המפרידים מקרים אלו ומשייכים אותם לתופעה המוכרת כ Meyer's Dysplasia : פגיעה של מפרקי הירך עם מאפיינים רנטגניים של מחלת פרטס בפעוטות, המסתיימת תמיד בהחלמה מלאה. יחס המינים הוא כאמור עם העדפה לבנים בשיעור X4-5. סיפור משפחה חיובי קים גם כן אך הממצא שנוי במחלוקת בעיקר עקב חשד שהקשר המשפחתי שנמצא בעבודות קודמות שויך למחלת פרטס בטעות בזמן שמדובר היה בדיספלזיה אפיפיזרית משפחתית[23] .

לסיכום ניתן לומר כי כיום ידוע על מצבים רבים מגוונים מתחומים שונים הקשורים באופן נסיבתי למחלה גם אם אין הקשר פתוגנטי ברור בינם לבין ההפרעה בזרימת הדם לראש הירך. סביר להניח שקימת תרומה מסוימת של מספר גורמים החוברים יחד למחלה. ריבוי הגורמים ושוני בשכיחותם יכול להסביר את קשת ההסתמנות הרחבה של המחלה ולרמוז שאולי מדובר בקבוצת מחלות שונות עם ביטוי משותף של פגיעה בהתפתחות התקינה של ראש הירך. פירוש זה יכול להסביר את השונות הרבה במהלך המחלה ובפרוגנוזה של הילדים הלוקים בה.

פתוגונזה:

על מנת להבין את הביטוי הרנטגני של המחלה כמו גם לבחון את השפעת הטיפולים על המחלה יש להכיר את השינויים הפתולוגים המתרחשים בראש הירך לאורך שלבי המחלה השונים. הדגימות הפתולוגיות המתוארות בספרות מקורן בחולים שנהרגו תוך כדי המחלה, או בביופסיות מליבת ראש הירך שנלקחו בזמן ארטרוגרפיות. השינויים הפתולוגים מתוארים כאן כרצף על פי שלבי המחלה.

עצם ומח עצם נמקים נמצאים בשלב האוסקולרי של המחלה. קוריות העצם נמצאו מעוכות, אוסטיאוציטים מנוונים ושרידים של עצם מתה הממלאים את החללים שביו הקוריות עם שרידים אקראיים של עצם מתפקדת. בשלבים המוקדמים לא נצפית עדין יצירת עצם חדשה. באזורים בהם הפגיעה מערבת את העצם התת סחוסית – נראית התעבות של הסחוס המפרקי בחלקו החיצוני עקב היותו מוזן מן הנוזל הסינוביאלי. באופן זה לא מושפעות השכבות החיצוניות מההפרעה באספקת הדם לסחוס המבני של ראש הירך. אי סדירות במבנה העמודות בשכבה ההיפרטרופית של הפיזיס נמצא גם כן. העצם נמצאה להיות רכה מן הרגיל. יחד עם זאת בשלבים אלו צורתו העגולה של ראש הירך נשמרת.

שלבי הריפוי הראשוניים מתאפיינים בספיגתה של העצם הנמקית והחלפה הדרגתית (creeping substitution) של העצם הנמקית בעצם מתחדשת. נראית פריצה של רקמה וסקולרית לתוך אזורי הנמק עם ספיגת העצם הנמקית בפעילות אוסטיאוקלסטית. בניית העצם הראשונית מופרעת באזורים שונים על ידי אירועי אוטם חוזרים המשיבים את התהליך לתחילתו. ממצא זה של אוטמים חוזר על עצמו בתיאורים פתולוגים של ראשי הירך המעורבים. עובי הסחוס המפרקי אינו משתנה ונותר עבה עם שיכוב של סחוס היאליני עשיר באספקת דם הנוסף מתחת לסחוס המפרקי התקין. במקרים בהם נצפית השטחה של ראש הירך – מיוחסת זו לתמט של המרכיבים הגרמיים או לספיגתם כמצוין לעיל. יחד עם זאת תולים אחרים את העיוות בראש הירך בבנייה לקויה של האפיפיזה מלכתחילה: הפרעה בתהליכי יצירת המשתית (מטריקס) של סחוס ראש הירך יותר סחוס אפיפיזרי לקוי שגורם מצדו לתהליכי התגרמות מופרעים. בראש הירך המתחדש ניתן למצוא מרכיבים פיברוטים, סחוסיים ורקמת גרעון. רקמת העצם המתחדשת עצמה הינה בעלת מאפיינים של עצם תקינה לגמרי. בחולים בהם משך המחלה רב יותר נמצאה רקמת עצם הדומה לקאלוס המתהווה בשברים.

ממצא מעורר עניין הוא הימצאותם של שינויים הפתולוגים גם בראש הירך שלא אובחן כנגוע המרמז למקור סיסטמי של המחלה. שינויים אלו כללו התעבות של הסחוס המפרקי בדומה לראש הירך בצד המעורב, כמו גם הדקיקות סחוס הגדילה (הפיזיס) והפרעה בארגון התאי שלו. שלא בדומה לצד המעורב – לא נראתה כניסת תאי סחוס (אשר לא עוברים תהליכי התגרמות) מסחוס הגדילה לאזור הגרמי המטפיזרי. כן נמצאה סתימה בכלי הדם המזינים של ראש הירך (nutrient arteries) עם יצירת רקמת סחוס לא תקינה בהיקפם.

העיוות של ראש הירך במהלך השנים מיוחס אם כן לקריסה מכאנית אך גם לצמיחה לא אחידה של ראש הירך ולהתגרמות לקויה של סחוס הגדילה. בעוד שבנית הסחוס המפרקי בבסיסו נפגעת מאספקת הדם הלקויה, ממשיכה רקמת הסחוס השטחית שניזונה מהנוזל הסינוביאלי לשגשג. הפרעות הגדילה של האפיפיזה והפיזיס מתבטאות גם בסגירת פיזיס (עצירת גדילה) מוקדמת שאינה בהכרח אחידה לרוחב סחוס הגדילה. זו מצידה מותירה ראש ירך על צוואר קצר וטרוכנטר גדול הארוך יחסית לצוואר. תהליכי הריפוי אם כן אינם אחידים, אינם סימטרים, ולכן יגרמו לעיוות נוסף של ראש הירך. השפעת מבנה המכתש על עיצוב ראש הירך קיימת גם כן ועומדת לכן בבסיס רעיון הטיפול על ידי הכלה (containment) כמפורט בהמשך, אך אין ספק שעיוות ראש הירך מצדו מביא גם לעיוות המכתש ביחוד בחלקו הלטרלאי.

שינויים מטפיזרים תוארו גם כן. אלו התבטאו במח שומני, נגעים הורסי עצם עם שוליים סקלרוטים (ציסטות מטפיזריות), פלישת תאי סחוס מדיסקת הגדילה לתוך המטפיזה אך גם הרחבה של השוליים החיצוניים וגלישה לכיוון דיסטאלי של סחוס הגדילה על חשבון המטפיזה.

מתוארות ארבע צורות כלליות של ראשי הירך בתום תהליך המחלה: א. ראש גדול Coxa Magna – כביטוי להתגרמות הסחוס ההיאליני המשגשג. ב. עצירת גדילה – עם ביטוי של צוואר קצר וראש ירך יחסית עגול – אם עצירת הגדילה בחלק המרכזי של הצוואר, או עיוות עם הטית ראש הירך לטרלאית במידה ועצירת הגדילה התרחשה בצד החיצוני (לטראלי) של סחוס הגדלה. ג. ראש ירך עם עיוות לא אחיד מתהליכה ההרס והבנייה הלקויה כמפורט לעיל. ד. הצורה הפחות שכיחה – osteochondritis dissecans קרי- שבר העובר דרך העצם התת סחוסית עם ניתוק חלק עצם והסחוס המפרקי הקשור אליו, שנפוצה במקרים בהם ארע הנזק האיסכמי בשלב מאוחר ללא פוטנציאל ריפוי מספק.

ברור שמידת מעורבות ראש הירך אך גם פוטנציאל הריפוי עומדים בבסיס הפרוגנוזה. אלו הם נגזרת של נרחבות הפגיעה כמו גם גיל הילד בזמן האבחנה, פוטנציאל העיצוב מחדש של ראש הירך ושלב התחלת הטיפול.

ביטוי רנטגני:

מאחר שהאבחנה, הדירוג, המעקבים וגם המדדים הפרוגנוסטים של המחלה ותוצאותיה מתבססות בעיקרן על צילומי הרנטגן, קיימת חשיבות רבה בהכרת הביטוי הרנטגני של אותם תהליכים פתולוגים בשלבים השונים. צילומי הרנטגן מבוססים על שתי התנוחות המקובלות לצילום מפרקי הירך קרי צילום בזווית קדמי -אחורי (AP) וצילום בכיפוף אבדוקציה ורוטציה חיצונית (Frog leg lateral position).

הכרת שלבי המחלה ודירוגה כפי שבאים לביטוי רנטגני חיוניים להחלטה הטיפולית ולפרוגנוזה.Waldensröm המוזכר לעיל היה הראשון לסווג את שלבי המחלה כפי שמתבטאים בצילומי הרנטגן[24]. על סיווג זה מבוססת גם שיטת הסיווג המקובלת היום.

א. השלב המוקדם (תואם לשלב האיסכמי נמקי של המחלה) : בשלב המוקדם עדיין לא ניכר ביטוי רנטגני ברור. יתכן שתודגם צפיפות מוגברת של אזורים באפיפיזה ההולכת ומתפשטת עם חלוף הזמן. לעיתים יראה ראש הירך מעט קטן ביחס לצד השני על רקע ההפרעה בצמיחתו. הרחבה של הסדק המפרקי המדיאלי יכולה להיראות בגלל תהליכי הדלקת וריבוי נוזל סינוביאלי אך גם בגלל היפרטרופיה סחוסית של ראש הירך. בצקת של הליגמנטום טרס הודגמה גם כן בטומוגרפיה ממוחשבת. שלב זה יכול להמשך עד 12 חדשים עם ממוצע של 6 חדשים. ככל שחולף הזמן כך תראה האפיפיזה רדיואופקית יותר. הופעת אזורים רדיולוסנטים במרכז האפיפיזה מסמלים את תחילתו של השלב הבא.

ב. Fragmentation: שלב ספיגת העצם הנמקית. אזורים רדיולוסנטים מופיעים על פני כל שטח מרכז הגרעון של ראש הירך. מראה ראש הירך כעת מורכב מאזורים שקופים (לוצנטים) ומאזורים דחוסים (אופקים). בשלב זה ניתן לראות לרב גם הקטנה בגובה החלק המגורם של האפיפיזה. משך שלב הפרגמנטציה ארוך ויכול להמשך עד 3 שנים עם ממוצע של 8 חדשים. סיום שלב זה בהופעת תהליכה הבניה של ראש הירך. במקרים קלים מאוד לא תראה פרגמנטציה ברורה של ראש הירך ותהליכי הריפוי יחולו ישירות על מרכז ההתגרמות הדחוס.

ג. Reossification: שלב הריפוי. תחילתו בהופעת עצם מתחדשת באזורים התת סחוסיים בהיקף ראש הירך. הליכי ההתגרמות מתחילים במרכז ראש הירך ומתפשטים מדיאלית ולטרלאית. חלקו הקדמי שלראש הירך הוא האחרון להתגרם. האזורים השקופים מתמלאים בעצם ראשונית שבהמשך תבשיל ובניית קוריות עצם תתרחש כחלק מתהליך ההבשלה של העצם. שלב זה הוא ארוך מאוד ומסתיים עם התגרמות כל ראש הירך. בממוצע נמשך שלב זה עד 4 שנים עם טווח רחב מאוד של 2-122 חודשים. בשלב זה יתכן עיצוב חלקי של ראש הירך אשר יתכן ויחזיר מעט מצורתו הכדורית.

ד. Residual: שלב בו תהליכי העיצוב מחדש בצורת ראש הירך ממשיכים למרות שלא מודגם עוד שינוי במרקם העצם. שינוי בצורתו של ראש הירך יתכן עד לסיום הגדילה ובגרות השלד שמציינת את סיום שלבי המחלה. בתום שלב זה מתקבלת צורתו הסופית של ראש הירך.

סיווג המחלה על פי ממצאים רנטגניים:

מספר סיווגים של חומרת המחלה על פי הביטוי רנטגני הוצעו במשך השנים. הסיווג של Catterall [25] שהוצע לפני למעלה מארבעים שנה הינו מורכב אך כוללני ומשמש גם היום לסיווג מידת חומרת המחלה כמו גם לציון מידת מעורבות ראש הירך. הסיווג מתבסס על צילומים במנח קדמי אחורי (AP) ו- Frog Lateral. באופן כללי נקבע סיווג ראש הירך על פי מיקום ושיעור מעורבות המחלה בראש הירך. בקבוצה 1 מעורבות הנזק בחלק הקדמי של ראש הירך בלבד. בקבוצה 2 קימת התפשטות הנזק גם לחלק המרכזי של ראש הירך. בקבוצות אלו עדיין אין עיוות משמעותי של ראש הירך והפרוגנוזה נחשבת לטובה. בקבוצה 3 אזור הפרגמנטציה נרחב ומערב את רב נפחו של ראש הירך ללא עירובם של האזורים המדיאלי והלטראלי של האפיפיזה. בדרגה 4 ניכרת מעורבות של ראש הירך כולו. Catterall קבע גם ארבעה סימנים רנטגניים המרמזים לפרוגנוזה גרועה ונכללים במושג head at risk signs: סובלוקסציה לטראלית של ראש הירך, ממצא הסתיידות לטראלית לראש הירך, איזון (הוריזונטליזציה) של סחוס הגדילה וממצא לוצנטי בצורת יתד לטראלית המערב את האפיפיזה והמטפיזה הלטרלאים (Gage sign). חסרונה של שיטת הסיווג הוא במורכבותה ובמוגבלותה לשלב הפרגמנטציה בלבד. אמינותה במבחני שונות בין בוחנים שונים נמצאה נמוכה[26] .

שיטת הסיווג הנפוצה כיום מתבססת על מידת המעורבות של השליש החיצוני בלבד של האפיפיזה. הערכת מידת המעורבות נעשית ביחס למעורבות אותו אזור בצד הבריא[27]. החשיבות שניתנת בחלוקה זו לעמודה הלטרלאית (מבין שלוש עמודות שוות ברחבן) של האפיפזה נובעת מן העובדה שאזור זה הוא אזור נושא המשקל ובכך מגן על העמודה המרכזית מקריסה. מידת הנזק מוערכת באחת משלוש קבוצות A, B ו- C, כאשר ביטוי הנזק בקבוצה A הוא מינימלי ולא ניכרת הנמכה בגובה העמודה, בקבוצה B אזור השקיפות בעמודה הלטראלית מערב פחות מ 50% מגובה העמודה המקורי, ובקבוצה C ניכרת מעורבות של למעלה מ 50% מגובה העמודה הלטראלית. לאחרונה הוסיפו חוקרים את קבוצת הביניים B/C כשאין ודאות לשיוך ראש הירך לאחת משתי הקבוצות B או C.[28] (?) להבדיל מהחלוקה לפי Catterall , מתבססת חלוקה זו על צילומי רנטגן במנח קדמי אחורי (AP) בלבד בשלב הפרגמנטציה. יתרונה של חלוקה זו ביכולתה לנבא את חומרת המחלה. קורלציה גבוהה נמצאה בין הסיווג לאחת משלוש קבוצת החומרה לתוצאה הסופית27 . כמו כן נמצאה אמינות גבוהה במבדק שונות בין מחברים שונים[29] .

שיטות הדמיה נוספות:

כאמור משמשים צילומי הרנטגן את הבסיס לאבחנה, סיווג מעקב והערכת הפרוגנוזה. יחד עם זאת שיטות הדמיה נוספות יכולות לשמש לצורך אבחנה והערכת מידת הנזק. שיטות אלו מוזכרות כאן בקצרה.

אולטראסאונד: יכול להדגים בשלבים המוקדמים של המחלה תגובה דלקתית עם ביטוי של נוזל יתר במפרק. עיבוי קופסית ואף אי סדירות של ראש הירך הודגמו גם כן[30].

מיפוי עצמות: בדיקה רגישה מאוד לשלבי המחלה הראשונים[31] ויכולה להראות גם את שיעור המעורבות. יש הממליצים להשתמש בבדיקה זו לצורך קביעת סוג הטיפול על פי מידת מפושטות המחלה בראש הירך[32].

תהודה מגנטית (MRI):יתרונה של התהודה המגנטית ביכולתה להדגים את ראש הירך הסחוסי, מידת ההתאמה למכתש אך גם את מידת הבצקת של מוח העצם המקדימה את השלב הנמקי[33]. הבדיקה טובה גם לשלבים הראשונים של המחלה לפני הופעת השינויים הרנטגנים האופיניים.

ארטרוגרפיה: מדגימה את מבנה הראש הסחוסי אשר אינו נראה בצילומי הרנטגן. ארטרוגרפיה נעשית לעיתים קרובות לפני התערבות ניתוחית על ידי הזרקת חומר ניגודי למפרק הירך וצילום מנח ראש הירך בתנוחות שונות. כמו כן ניתן באמצעותה להדגים בצורה דינמית את תנועת ראש הירך ואת התאמתו בתנוחות השונות למכתש, ובכך לסייע בקבלת החלטה טיפולית33.

ביטוי קליני:

תלונות: מאפיינים גופניים והתנהגותיים בילדים עם מחלת פרטס צוינו לעיל. התבטאות המחלה בשלביה הראשונים מתאפיינת בצליעה, לאו דווקא מלווה בכאב. לעיתים קרובות ההורים מבחינים בקיום הצליעה לפני הופעת תלונות סובייקטיביות. הצליעה נקשרת לפעילות מאומצת בעיקר. תלונות הכאב ממוקדות למפשעה אך לעיתים קרובות מאוד הכאב מושלח להיבט הפנימי של הברך ואז מתמקדות תלונות הכאב סביב הברך. לעיתים רחוקות יותר מתמקד הכאב באזור הטרוכנטר הגדול או קדמת הירך. חומרת הכאב תלויה במידת המאמץ. ביטוי המחלה בהמשך הינו בעל אופי גלי עם תקופות של החמרה בכאב ובצליעה למשך מספר שבועות שבעקבתן תקופות של הקלה בהן נותרת צליעה קלה המלווה באי נוחות וכאב במתאם לדרגת המאמצים.

בדיקה גופנית: בזמן קיום תסמינים יבואו אלו לביטוי בהליכה עם צליעה שמקורה גם בכאב אך גם בחולשה אבדוקטורית שתתבטא במבחן טרנדלנבורג חיובי – קרי הטית האגן לצד הנגדי בזמן נשיאת משקל על רגל אחת. הגבלת טווח תנועות מפרק הירך בשלבים הראשונים מקורה בכיווץ של השרירים האדוקטורים על רקע הכאב. כיווץ זה יבוא לביטוי בהגבלה בפישוק (אבדוקציה) וסיבוב פנימי של מפרק הירך. עם חלוף הזמן מתקבעים הדפוסים של ההגבלה בטווחי התנועה. במקרים קלים יכולה ההגבלה לחלוף לגמרי מאחר שמקורה בכיווץ השרירים האדוקטורים במפשעה שיכולים להתרפות עם הפחתה במידת הכאב. במקרים אחרים תישאר ההגבלה בטווחי התנועה בכיוון אבדוקציה ורוטציה פנימית בגלל קיצור אמתי של שרירי המפשעה. במקרים בהם ראש הירך מאבד את צורתו הכדורית, תלווה תנועת כיפוף מפרק הירך בסיבוב חיצוני. במקרים הקשים תיוותר תנועת כיפוף ויישור בלבד עם הגבלה ניכרת בפישוק וסיבוב פנימי וחיצוני. בשלבים אלו עיוות ראש הירך הוא שמכתיב את ההגבלה בטווחי התנועה ולא רק השינויים בשרירי המפשעה. קיצור הגפה יבוא לביטוי במקרים בהם עיוות ראש הירך מלווה בהפרעת גדילה של צוואר הירך וכשצורתו פחוסה.

קיים מתאם בין שלבי המחלה וחומרתה כפי שמשתקפים בצילומי הרנטגן לביטוי הקליני. עיוות וקריסת ראש הירך בשלבי הפרגמנטציה תלווה בהחמרה בצליעה בכאב ובמידת ההגבלה של טווחי התנועה. בשלבי הבנייה מחדש לרב חומרת הכאב פוחתת אך נותרת ההגבלה בטווחי התנועה. מידת עיוות ראש הירך בשלבי המחלה האחרונים עומדת במתאם להגבלה בטווחי התנועה.

מהלך טבעי וגורמים פרוגנוסטים:

מאחר שעם זיהוי המחלה בתחילת המאה ה 20 החלו בהתערבויות טיפוליות במחלה, קים מיעוט מידע ונתונים ברורים לגבי המהלך הטבעי של המחלה. רב התיאורים ל"מהלך הטבעי" מתבסס על סדרת חולים אשר טופלו בדרכים הנחשבות כ"לא משפיעות" על המהלך הטבעי. הניסיון המצטבר מראה שחומרת המחלה משפיעה באופן ישיר על תוצאתה הסופית. במקרים הקלים תתכן חזרה לתפקוד מלא ללא מגבלות עם חלוף תקופות הכאב. המקרים הקשים עלולים להסתיים במגבלה משמעותית של תנועות מפרק הירך עם הגבלה תפקודית משמעותית. על הקשר בין הסיווג הרנטגני למידת מעורבות ראש הירך לפרוגנוזה עמדנו לעיל. פרט למידת מעורבות ראש הירך, הגורם המשמעותי השני לפרוגנוזה הוא גיל הילד בזמן הופעת המחלה. ככל שגיל הילד צעיר יותר כך התוצאה הסופית טובה יותר עם קביעה מקובלת של גיל 6 שנים כגבול שממנו ומטה התוצאה נחשבת לטובה מאוד. כמו כן נקבע גיל 9 שנים כגבול שהופעת המחלה ממנו ומעלה כרוכה בתוצאה החמורה ביותר. משך ביטוי המחלה נמצא גם הוא בקורלציה ישירה לחומרת התוצאה[34]. התוצאה בטווח הארוך תלויה במידת העיוות של ראש הירך והתאמתו (congruency) לאצטבולום עם סיום תהליכי העיצוב בסוף הגדילה. לצורך קביעת מידת העיוות וחסר ההתאמה למכתש פותחה שיטת הסיוג של Stulberg ו Cooperman [35] המתארת חמש תצורות של ראש הירך והתאמתו לאצטבולום עם סיום המחלה. קיימת קורלציה גבוהה בין סיווג זה לניבוי הופעת אוסטיאוארטריטיס לפני גיל 50. כך או אחרת בבחינה רטרוספקטיבית של אוכלוסיות חולים בהן היה צורך בניתוח החלפה שלימה של ראש הירך בגלל שינויים ארטריטים ניווניים נמצאה שכיחות גבוהה יחסית של חולים שלקו במחלת פרטס בעברם[36] .

טיפול:

כפי שצוין לעיל קים מידע מוגבל לגבי מהלך המחלה במקרה של חסר כל התערבות טיפולית. עובדה זו מקשה על הערכת התרומה של טיפולים אלו או אחרים לשינוי המהלך הטבעי. מספרם הקטן יחסית של סדרות מפורסמות, במיוחד לאחר פילוח לקבוצות חולים בדרגת מעורבות שונה - מקשות גם הן על הסקת מסקנות לדרכי הטיפול המועדף. חסר אחידות במדדי הצלחה או כישלון כמו גם חסר אחידות בין ובקרב חוקרים בקביעת דירוג המחלה בשיטות השונות, התבססות המחקרים על סדרות חולים ללא קבוצות בקרה נאותות, ריבוי המשתנים המשפיעים על המטופלים השונים – תורמים לחסר הודאות גם הם. הטיפול צריך להינתן באותם מקרים בהם ידוע כי הפרוגנוזה אינה טובה, אך שניתן עדיין להשפיע על מהלך המחלה. אין מקום לטיפול במקרים בהם התוצאה הצפויה היא טובה גם ללא טיפול (סיווג 1 לפי Catterall , או סיווג A לפי שיטת העמודה הלטראלית). מחלוקת קימת לגבי הצורך בטיפול באלו שלהם פרוגנוזה גרועה בטענה שאין התערבות טיפולית שתשפר את מהלך המחלה.

הרעיון של הורדת משקל מעל המפרק הנגוע, למרות היותו אינטואיטיבית נכון, נפסל כבר בשלבים המוקדמים של חקר המחלה כאשר Legg עצמו ב 1927 קבע שהורדת עומס מן המפרק אינה משנה את התוצאה הסופית[37]. הסיבה נעוצה כנראה בלחץ משמעותי שפועל על ראש הירך גם בשכיבה וללא נשיאת משקל על הרגל כלל.

רעיון ההכלה (containment) משמש כבסיס לשיטות טיפול שמרניות וניתוחיות כאחת. בבסיס הרעיון – פיזור לחצים אחיד על ראש הירך תוך מניעת בלט לטראלי של ראש הירך מתוך האצטבולום, כמו גם עיצוב ראש ירך כנגד תבנית אצטבולום עגולה.

בעבודה משנת 2007 אשר בדקה את מידת ההסכמה בקרב 151 מומחים לגבי בחירת שיטת הטיפול בארבעה מקרים שונים של ילדים עם מחלת פרטס נמצא כי קימת הסכמה במקרי הקיצון בלבד (כגון העדר צורך בטיפול ניתוחי בילדים מתחת לגיל 6 עם טווחי תנועה שמורים). לגבי מקרים בהם הפרוגנוזה הייתה לא טובה הראו המחברים שבחירת הטיפול המועדף נשענה בעיקר על ניסיונם האישי של המטפלים ולא על נתונים מדעיים מוצקים[38].

שמירת טווחי התנועה

קיימת הסכמה לכך שמטרה מרכזית בכל דרך טיפולית היא שחזור טווח התנועות. זו יכולה להיות מושגת על יד מנוחה בלבד תוך הפחתת כאב המאפשרת שחזור התנועות, הפעלה תוך כדי מנוחה בשכיבה על ידי מערכת קפיצים ומתלים המאפשרים שמירה על תנועת מפרק הירך ללא העמסתו ולעיתים כאשר טווח התנועות מוגבל על רקע קיצור האדוקטורים – מומלץ אף ניתוח להארכת שרירים אלו לשיפור יכולת הפישוק. עצם הפעלת מפרק הירך לכיוון פישוק מביאה את האזורים הלטרלאים של ראש הירך אל תוך האצטבולום ובכך נשמרת צורתו הכדורית של ראש הירך ופיזור הלחצים על פני ראש הירך נשמר בצורה אחידה. התמשכות הכוויצה (קונטרקטורה) לכיוון אדוקציה תביא בהכרח לעיוות ראש הירך עם בלט של חלקו הלטרלאי אל מחוץ למכתש ובכך תביא לעיוות שאינו מאפשר עוד קיום טווחי תנועה פיזיולוגים.

טיפולים להכלת ראש הירך

דרך טובה להערכת יכולת כיסוי ראש הירך היא בדיקה בהרדמה תוך שימוש בארתרוגרפיה. זו מאפשרת להעריך האם ראש הירך ניתן עוד להכלה על ידי האצטבולום ואם כן – באילו תנוחות מתאפשר הדבר. מידע זה יתרום להחלטה על שינוי היחסים בין ראש הירך לאצטבולום אם בדרך שמרנית תוך שימוש בסדים וקיבועים, או בדרך ניתוחית על ידי חיתוך העצם ושינוי הזווית בין ראש הירך לעצם הפמור. העדר יכולת להכיל את האזור הלטראלי של ראש הירך בזמן אבדוקציה מכונה hinged abduction – מצב בו ננעץ החלק הלטראלי של ראש הירך בשפת המכתש וציר התנועה עובר מאזור מרכז ראש הירך (כפי שקיים במצב התקין) לנקודת המשען על שפת האצטבולום. עיוות ראש הירך בדרגה זו מהווה שלב שממנו והלאה קיימת קונטרהאינדיקציה לטיפול הכלה מכל סוג שהוא.

טיפולים שמרניים להכלת ראש הירך כוללים שימוש בגבסים וסדים מסוגים שונים. Petrie הראה ששימוש בגבסים לשתי הרגלים בהם הפישוק והסיבוב הפנימי נשמרים על ידי חיבור הגבסים זה לזה על ידי מקל רוחבי בתנוחה הרצויה – מאפשר הכלה טובה וריפוי גם בנוכחות נשיאת משקל מלאה[39]. שימוש בגבס הקרוי על שמו מומלץ לאחר הארכת גידים אדוקטורים וכשלב ביניים לפני מעבר לשימוש בסדים או כטיפול דפיניטיבי. סדים רבים פותחו במהלך הזמן ובמרכזים שונים (יוסטון, טורונטו, אטלנטה ועוד) שהמשותף להם הוא שמירה על ראש הירך במנח מוכל באצטבולום קרי אבדוקציה ורוטציה פנימית. יתרון הסדים על הגבס הוא שניתן להסירם ולשלב תכניות שיקום הכוללות גם הפעלת ברכיים וקרסוליים. הסדים מאפשרים הליכה תוך נשיאת משקל ושמירה על מנח הפישוק בו זמנית. בדיקת טווחי התנועה נעשית תוך כדי הטיפול בסדים ובמקרה של איבוד טווחים מומלץ על אשפוז ומתיחה ולעיתים צורך בארטרוגפיה חוזרת כדי להעריך אם יכולת ההכלה של ראש הירך עדיין נשמרת. השימוש בסדים הוא בכל שעות היממה ונמשך כל עוד ראש הירך לא הגיע לשלב הראוסיפיקציה וסכנת התמט המתמשך קיימת. משך הטיפול לכן יכול לנוע מחצי שנה עד שנה וחצי. אי הנוחות הכרוכה בשימוש במחוך עלולה לגרום להיענות נמוכה לשיטת טיפול זו.

טיפולים ניתוחיים להכלת ראש הירך מאפשרים להימנע מהצורך בשימוש ממושך בסדים, ומאפשרים הפעלה מוקדמת. הכלה בדרך ניתוחית אפשרית על ידי ניתוח בצד הפמוראלי תוך שינוי זווית ראש הירך ביחס למכתש, ניתוחים באגן המשנים את מנח המכתש ביחס לראש הירך או שילובן של שתי השיטות.

ניתוח מסוג Varus Osteotomy של החלק המקורב בעצם הירך עם או ללא סיבוב ראש הירך במישור האופקי, הינה דרך שכיחה להשגת ההכלה. תמיכה לשיטה זו נמצאת בעבודות מוקדמות שפורסמו על ידי פרופ' אנטול אקסר המנוח ז"ל מבית חולים אסף הרופא[40] . שינוי היחס בין ראש הירך למכתש מביא להסטת האזור הפגיע בחלק הקדמי לטראלי משפת האצטבולום לעומק המכתש ובכך מפחית את הלחץ הנקודתי עליו ומושגת הכלה של הראש. שינוי הזווית בכיוון וארוס גורמת להשפעות חיוביות אחרות פרט להכלה הכוללות הפחתה בלחץ המפרקי שמופעל על ראש הירך. כמו בשיטות השמרניות להכלת ראש הירך צריך הניתוח להתבצע בשלבים המוקדמים של המחלה לפני תחילת הראוסיפיקציה כדי להשפיע על עיצוב ראש.

ניתוח אגני Innominate osteotomy: כמצוין לעיל ניתן להשיג הכלה של הצד הקדמי לטרלאי גם על ידי סיבוב המכתש לטרלאית תוך ביצוע אוסטיואטומיה דרך עצם האיליום באגן. כמו בניתוח הוארוס של ראש הירך, חייב להתקיים התנאי של יכולת הכלה והתאמה בין שני המשטחים המפרקיים זה של ראש הירך וזה של האצטבולום. דבר זה ניתן לבדיקה על ידי שימוש בארטרוגרפיה לפני ביצוע הניתוח כמצוין לעיל. יש הממליצים לשלב את האוסטיאוטמיה באגן יחד עם זו של הפמור המקורב ובכך להביא להכלה מקסימלית של ראש הירך. בדרך זו ניתן להפחית שת שיעור הוארוס הנדרש באוסטיאוטומיה של הפמור ולמזער את תופעות הלוואי של השיטה קרי - קיצור הרגל והחלשת האבדוקציה.

Shelf Arthroplasty: על מנח להכיל את ראש הירך ניתן להגדיל את שטח הכיסוי של ראש הירך על ידי הגדלת השטח הגרמי שמעליו תוך הוספת רקמת עצם בהמשך לשפה העליונה לטרלאית של האצטבולום. מצדדי השיטה טוענים לתוצאות טובות גם במקרים החמורים בגילים מעל 8 שנים עם מעורבות בדרגה B וC של העמודה הלטרלאית[41]. כיסוי החלק הלטראלי קדמי בצורה זו מונע גדילת יתר של אזור זה ומקטין את עיוות ראש הירך.

Arthrodiasthasis: בשיטה זו מורכב מקבע חיצוני המגשר דרך ציר על מפרק הירך ומתבצעת מתיחה של ראש הירך כנגד האגן תוך הרחקת ראש הירך מתקרת האצטבולום בו הוא נתון. בדרך זו מושגת הפחת משמעותית של הלחץ המכאני על ראש הירך. השיטה יושמה לראשונה במצבים של כונדרוליזיס (ספיגת סחוס המפרק) אוסטיאוארטריטיס ונמק אווסקולרי של ראש הירך[42] והראתה עידוד תהליכה ריפוי על ידי יצירת רקמת חיבור באזורי הרס של ראש הירך כאשר נוצר מרווח בינו לבין תקרת האצטבולום[43]. מספר עבודות הראו תוצאות מעודדות בטיפול בילדים עם מחלת פרטס[44] גם בדרגות הקשות יותר של המחלה[45]. הביקורת על עבודות אלו מתמקדת בפרסום תוצאות לטווח קצר, של דיווח על קבוצות קטנות, העדר קבוצת ביקורת מספקת והכללת אינדיקציות מגוונות. אכן תוצאות לטווח ארוך היו פחות מעודדות[46]. השיטה מקובלת כאמצעי אפשרי לטיפול הצלה (salvage) כאשר מדובר בחולים בגיל מבוגר עם הגבלה קשה בטווחי התנועה[47].

לסיום יש להביא את תוצאותיו של מחקר פרוספקטיבי מבוקר רב מרכזי שפורסם בשנת 2004 בו נעשה ניסיון להערכת התוצאה הטיפולית של ניתוח ההכלה בקבוצות גיל וחומרה שונות[48]. במחקר פרוספקטיבי זה נכללו 438 חולים עם 451 מפרקים נגועים במחלה מהם 337 חולים (345 מפרקים) שעברו מעקב עד לבגרותם. החולים חולקו לחמש קבוצות טיפול: קבוצה ללא טיפול, קבוצה שעברה טיפול להכלה על ידי מחוך, קבוצה שטופלה על ידי תרגול לשמירה על טווחי התנועה, קבוצה שעברה ניתוח אוסטיאוטומיה של הפמור וקבוצה בה בוצעה האוסטיואטומיה באיליום. כל החולים היו בטווח גילים 6-12 בזמן האבחנה. הערכת חומרת המחלה נעשתה לפי סיווגו של הרינג (לפי מידת מעורבות העמודה הלטרלאית – ר' לעיל). הערכת התוצאה הטיפולית נעשתה לאחר סיום הגדילה וסווגה לפי צילומי הרנטגן בשיטת Stulberg (ר' לעיל). בניתוח התוצאות לא נצפה הבדל בין קבוצות הטיפול השמרניות כולל זו שלא טופלה כלל וגם לא בקרב קבוצות הטיפול הניתוחיות. לפיכך בוצע קיבוץ הקבוצות הטיפוליות לשתי קבוצות – שמרנית וניתוחית. מטודיקה זו זכתה לביקורת רבה (ר' לדוגמא[49]). מסקנת המחברים הייתה שבחולים מעל גיל 8 שנים בזמן הופעת המחלה עם חומרת מחלה בסיווגB או B/C (ר' לעיל) טיפול להכלת ראש הירך באחת מהשיטות הניתוחיות תביא לתוצאה סופית משופרת ביחס לטיפול שמרני או העדר כל טיפול. מפרקי ירך בחומרה C לא יושפעו מכל טיפול והפרוגנוזה גרועה בכל מקרה.

לסיכום:

למרות ידע נרחב שקיים בתחום האפידמיולוגי, הפתופיזיולוגי וביטויי המחלה בהדמיה לסוגיה, כמו גם הכרה טובה של המדדים הפרוגנוסטים, קימת עדיין מחלוקת ואי הסכמה לגבי בחירת הטיפול המיטבי במקרים פרטניים. העדר מידע עובדתי ברמה גבוהה ממחקרים פרוספקטיבים מבוקרים ארוכי טווח, כמו גם קושי בחיזוי השפעת הטיפול על המהלך הטבעי במקרים פרטניים - הם בבסיס הקושי בהחלטה הטיפולית. נדרש עדיין מחקר רב בתחום מדעי היסוד על מנת למצוא את הטיפול הביולוגי שעשוי לכוון לריפוי המחלה ולמניעת הסיבוכים העתידים.

רשימת ספרות:

[1] Waldenstrom H. Der obere Tuberkulose collumner. Z Orthop Chir 1909;24:48.

[2] Legg AT. An obscure affection of the hip joint. Clin Orthop Relat Res.

2006 Oct;451:11-3.

[3] Perthes G: Uber arthritis deformans juvenilis. Dtsch Z Chir. 1910;107:111.

[4] The classic. A typical disease of the upper femoral epiphysis. By Erwin

Schwarz. Clin Orthop Relat Res. 1986 Aug;(209):5-12.

[5] Perthes G. Osteochondritis deformans juvenilis. Arch Klin Chir. 1913;101:779.

[6] Phemister DB. Perthes' disease. Surg Gynecol Obstet 1921;33:87.

[7] Riedel G. Pathologic anatomy of osteochondritis deformans coxae juvenilis. Zentralbl chir 1922;49:1447.

[8] Waldenstrom H: The definite form of the coxa plana. Acta Radiol 1:384-394, 1922.

[9] Gallistl S, Reitinger T, Linhart W, Muntean W. The role of inherited thrombotic disorders in the etiology of Legg-Calvé-Perthes disease. J Pediatr Orthop. 1999 Jan-Feb;19(1):82-3.

[10] Rand C, Pearson TC, Heatley FW. Avascular necrosis of the femoral head in

sickle cell syndrome: a report of 5 cases. Acta Haematol. 1987;78(2-3):186-92.

[11] Orzincolo C, Castaldi G, Scutellari PN, Bariani L, Pinca A. Aseptic necrosis of femoral head complicating thalassemia. Skeletal Radiol. 1986;15(7):541-4.

[12] Théron J. Angiography in Legg-Calvé-Perthes disease. Radiology. 1980 Apr;135(1):81-92.

[13] Wingstrand H, Bauer GC, Brismar J, Carlin NO, Pettersson H, Sundén G.Transient ischaemia of the proximal femoral epiphysis in the child. Interpretation of bone scintimetry for diagnosis in hip pain. Acta Orthop Scand. 1985 Jun;56(3):197-203.

[14] Green NE, Griffin PP. Intra-osseous venous pressure in Legg-Perthes disease. JBone Joint Surg Am. 1982 Jun;64(5):666-71.

[15] Heikkinen E, Lanning P, Suramo I, Puranen J. The venous drainage of the femoral neck as a prognostic sign in Perthes' disease. Acta Orthop Scand. 1980 Jun;51(3):501-3.

[16] Hall AJ, Barker DJ, Dangerfield PH, Taylor JF. Perthes' disease of the hip in Liverpool. Br Med J (Clin Res Ed). 1983 Dec 10;287(6407):1757-9.

[17] Loder RT, Schwartz EM, Hensinger RN. Behavioral characteristics of children with Legg-Calvé-Perthes disease. J Pediatr Orthop. 1993 Sep-Oct;13(5):598-601.

[18] Molloy MK, Macmahon B. Birth weight and Legg-Perthes disease. J Bone Joint Surg Am. 1967 Apr;49(3):498-506.

[19] Harrison MH, Turner MH, Jacobs P. Skeletal immaturity in Perthes' disease. J Bone Joint Surg Br. 1976 Feb;58(1):37-40.

[20] Tanaka H, Tamura K, Takano K, Inoue N, Yoshioka H, Odera K, Takaya Y, Ono T, Ando H, Taguchi Y. Serum somatomedin A in Perthes' disease. Acta Orthop Scand. 1984 Apr;55(2):135-40.

[21] Kitsugi T, Kasahara Y, Seto Y, Komai S. Normal somatomedin-C activity measured by radioimmunoassay in Perthes' disease. Clin Orthop Relat Res. 1989 Jul;(244):217-21.

[22] Barker DJ, Hall AJ. The epidemiology of Perthes' disease.Clin Orthop Relat Res. 1986 Aug;(209):89-94.

[23] Crossan JF, Wynne-Davies R, Fulford GE. Bilateral failure of the capital femoral epiphysis: bilateral Perthes disease, multiple epiphyseal dysplasia, pseudoachondroplasia, and spondyloepiphyseal dysplasia congenita and tarda. J Pediatr Orthop. 1983 Jul;3(3):297-301.

[24] Waldenstrom H: The definite form of the coxa plana. Acta Radiol 1922;1:384-394.

[25] Catterall A. The natural history of Perthes' disease. J Bone Joint Surg Br. 1971 Feb;53(1):37-53.

[26] Christensen F, Søballe K, Ejsted R, Luxhøj T. The Catterall classification of Perthes' disease: an assessment of reliability. J Bone Joint Surg Br. 1986 Aug;68(4):614-5.

[27] Herring JA, Neustadt JB, Williams JJ, Early JS, Browne RH. The lateral pillar classification of Legg-Calvé-Perthes disease. J Pediatr Orthop. 1992 Mar-Apr;12(2):143-50.

[28] Herring JA, Kim HT, Browne R. Legg-Calve-Perthes disease. Part I: Classification of radiographs with use of the modified lateral pillar and Stulberg classifications. J Bone Joint Surg Am. 2004 Oct;86-A(10):2103-20.

[29] Ritterbusch JF, Shantharam SS, Gelinas C. Comparison of lateral pillar classification and Catterall classification of Legg-Calvé-Perthes' disease. J Pediatr Orthop. 1993 Mar-Apr;13(2):200-2.

[30] Futami T, Kasahara Y, Suzuki S, Ushikubo S, Tsuchiya T. Ultrasonography in transient synovitis and early Perthes' disease. J Bone Joint Surg Br. 1991 Jul;73(4):635-9.

[31] Fasting OJ, Bjerkreim I, Langeland N, Hertzenberg L, Nakken K. Scintigraphic evaluation of the severity of Perthes' disease in the initial stage. Acta Orthop Scand. 1980 Aug;51(4):655-60.

[32] Comte F, De Rosa V, Zekri H, Eberlé MC, Dimeglio A, Rossi M, Mariano-Goulart D. Confirmation of the early prognostic value of bone scanning and pinhole imaging of the hip in Legg-Calvé-Perthes disease. J Nucl Med. 2003

[33] Dimeglio A, Canavese F. Imaging in legg-calvé-perthes disease. Orthop Clin North Am. 2011 Jul;42(3):297-302. Epub 2011 Jun 8. PubMed PMID: 21742141.

[34] Herring JA. Legg-Calvé-Perthes disease: a review of current knowledge. Instr Course Lect. 1989;38:309-15.

[35] Stulberg SD, Cooperman DR, Wallensten R. The natural history of Legg-Calvé-Perthes disease. J Bone Joint Surg Am. 1981 Sep;63(7):1095-108.

[36] Harris WH. Etiology of osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res. 1986 Dec;(213):20-33.

[37] Legg AT. The end results of coxa plana. Bone loint Surg Br 1927; 25:26. 317.

[38] Hefti F, Clarke NM. The management of Legg-Calvé-Perthes' disease: is there a consensus? : A study of clinical practice preferred by the members of the European Paediatric Orthopaedic Society. J Child Orthop. 2007 Mar;1(1):19-25.

[39] Petrie JG, Bitenc I. The abduction weight-bearing treatment in Legg-Perthes' disease. J Bone Joint Surg Br. 1971 Feb;53(1):54-62.

[40] Axer A, Gershuni DH, Hendel D, Mirovski Y. Indications for femoral osteotomy in Legg-Calvé-Perthes disease. Clin Orthop Relat Res. 1980 Jul-Aug;(150):78-87.

[41] Willett K, Hudson I, Catterall A. Lateral shelf acetabuloplasty: an operation for older children with Perthes' disease. J Pediatr Orthop. 1992 Sep-Oct;12(5):563-8.

[42] Aldegheri R, Trivella G, Saleh M. Articulated distraction of the hip. In: de Bastiani G, Apley G, Goldberg A, eds. Orthofix external fixation in trauma and orthopaedics. London: Springer Verlag, 2000:605-12

[43] Aldegheri R, Trivella G, Saleh M. Articulated distraction of the hip: conservative surgery for arthritis in young patients. Clin Orthop 1994;301:94-101.

[44] Maxwell SL, Lappin KJ, Kealey WD, McDowell BC, Cosgrove AP. Arthrodiastasis in Perthes' disease. Preliminary results. J Bone Joint Surg Br. 2004 Mar;86(2):244-50.

[45] Segev E, Ezra E, Wientroub S, Yaniv M. Treatment of severe late onset Perthes' disease with soft tissue release and articulated hip distraction: early results. J Pediatr Orthop B. 2004 May;13(3):158-65.

[46] Segev E, Ezra E, Wientroub S, Yaniv M, Hayek S, Hemo Y. Treatment of severe late-onset Perthes' disease with soft tissue release and articulated hip distraction: revisited at skeletal maturity. J Child Orthop. 2007 Oct;1(4):229-35.

[47] Hosny GA. Articulated distraction. Orthop Clin North Am. 2011 Jul;42(3):361-4.

[48] Herring JA, Kim HT, Browne R. Legg-Calve-Perthes disease. Part II: Prospective multicenter study of the effect of treatment on outcome. J Bone Joint Surg Am. 2004 Oct;86-A(10):2121-34.

[49] Little DG. Legg-Calvé-Perthes disease: the effect of treatment on outcome. J Bone Joint Surg Am. 2005 May;87(5):1164-5; author reply 1164-5.